Оценка состояния здоровья "*"обозначает обязательные поля Шаг 1 из 10 10% Перед началом Пожалуйста, предоставьте нам следующую информацию:Privacy & Care* All information shared is treated with absolute confidentiality and is used solely to create your personalised wellness journey.Имя*Фамилия*Номер телефонаNationality* СШААмериканское СамоаГуамСеверные Марианские островаПуэрто-РикоАфганистанАландские островаАлбанияАлжирАндорраАнголаАнгильяАнтарктидаАнтигуа и БарбудаАргентинаАрменияАрубаАвстралияАвстрияАзербайджанБагамские островаБахрейнБангладешБарбадосБеларусьБельгияБелизБенинБермудские островаБутанБоливияБонайре, Синт-Эстатиус и СабаБосния и ГерцеговинаБотсванаОстров БувеБразилияБританская территория Индийского океанаBrunei DarussalamБолгарияБуркина-ФасоБурундиКабо-ВердеКамбоджаКамерунКанадаКаймановы островаЦентральная Африканская РеспубликаЧадЧилиКитайОстров РождестваКокосовые островаКолумбияКоморские островаКонго, Демократическая РеспубликаКонгоОстрова КукаКоста-РикаБерег Слоновой КостиХорватияКубаКюрасаоКипрЧехияДанияДжибутиДоминикаДоминиканская РеспубликаЭквадорЕгипетСальвадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭсватиниЭфиопияФолклендские островаФарерские островаФиджиФинляндияФранцияФранцузская ГвианаФранцузская ПолинезияЮжные Французские ТерриторииГабонГамбияГрузияГерманияГанаГибралтарГрецияГренландияГренадаГваделупаГватемалаГернсиГвинеяГвинея-БисауГайанаГаитиОстров Херд и острова МакдональдСвятой ПрестолГондурасГонконгВенгрияИсландияИндияИндонезияИранИракИрландияОстров МэнИзраильИталияЯмайкаЯпонияДжерсиИорданияКазахстанКенияКирибатиКорея, Демократическая Народная РеспубликаКорея, РеспубликаКувейтКиргизияЛаосская Народно-Демократическая РеспубликаЛатвияЛиванЛесотоЛиберияЛивияЛихтенштейнЛитваЛюксембургМакаоМадагаскарМалавиМалайзияМальдивыМалиМальтаМаршалловы ОстроваМартиникаМавританияМаврикийМайоттаМексикаМикронезияМолдоваМонакоМонголияЧерногорияМонсерратМароккоМозамбикМьянмаНамибияНауруНепалНидерландыНовая КаледонияНовая ЗеландияНикарагуаНигерНигерияНиуэОстров НорфолкСеверная МакедонияНорвегияОманПакистанПалауПалестина, ГосударствоПанамаПапуа Новая ГвинеяПарагвайПеруФилиппиныПиткэрнПольшаПортугалияКатарРеюньонРумынияРоссийская ФедерацияРуандаСен-БартелемиОстрова Св. Елены, Вознесения и Тристан-да-КуньяСент-Китс и НевисСент-ЛюсияСен-МартенСен-Пьер и МикелонСент-Винсент и ГренадиныСамоаСан МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСенегалСербияСейшельские островаСьерра-ЛеонеСингапурСинт-МаартенСловакияСловенияСоломоновы островаСомалиЮжная АфрикаЮжная Георгия и Южные Сандвичевы островаЮжный СуданИспанияШри ЛанкаСуданСуринамШпицберген и Ян-МайенШвецияШвейцарияСирийская Арабская РеспубликаТайваньТаджикистанТанзания, Объединенная РеспубликаТайландВосточный ТиморТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТунисТурцияТуркменистанОстрова Теркс и КайкосТувалуУгандаУкраинаОбъединенные Арабские ЭмиратыВеликобританияУругвайМалые отдаленные острова СШАУзбекистанВануатуВенесуэлаВьетнамВиргинские острова, БританияВиргинские острова, СШАУоллис и ФутунаЗападная СахараЙеменЗамбияЗимбабве Страна Эл. адрес* Age Range*Please provide us with the following information Under 30 30-39 40-49 50-59 60+ Пол Мужской Женский Я бы предпочел не делиться Preferred Language of Communication English German Thai Другое Предпочтительный пункт назначения Aleenta Пхукет-Пханг Нга Aleenta Хуа Хин-Пранбури Aleenta Чиангмай What is the main reason you are considering a wellness retreat at this time? (Select up to 3) Stress, burnout, or emotional fatigue Weight management Detox & gut health Hormone balance Longevity & healthy ageing Pain management Fitness & performance Mental clarity & emotional reset Sleep optimisation Recovery after illness or surgery Spiritual growth & self-enquiry Preventative health screening I’m not sure – I’d like expert guidance How would you describe your current health and energy levels? Excellent – proactive optimisation Good but I want improvement Frequently tired or stressed Experiencing ongoing symptoms or imbalance Recovering from a health issue Другое Do you have any of the following? (Check all that apply) Hormonal imbalance Thyroid condition Diabetes / prediabetes High blood pressure Digestive disorders Autoimmune condition Chronic pain Cancer history Cardiovascular condition Mental health challenges None Prefer to discuss privately Are you currently under medical supervision? Да Нет Have you attended a wellness or medical retreat before? First-time guest Occasional retreat guest Experienced medical-wellness guest High-performance optimisation client What best describes your ideal experience? Gentle, restorative & nurturing Balanced wellness with structure Intensive medical-wellness optimisation Psychological & emotional work Physical challenge & movement-based Integrative (mind, body & medical) Therapies & Activities of InterestSelect all that appeal to you Medical diagnostics & longevity testing Detox & gut reset IV therapy & biohacking Qigong / breathwork Sound healing Fitness & strength training Muay Thai / boxing Cycling / hiking / nature immersion Psychological coaching / rewriting experience Traditional spa & healing therapies Nutritional therapy & functional nutrition Sleep therapy & recovery What is your preferred retreat duration? 3-4 Nights 5-7 Nights 8-10 Nights 10+ Nights I'm flexible Preferred month(s) of travelBudget Range (per person, per night)This helps us match programs accurately. THB 15,000 – 25,000 THB 25,000 – 40,000 THB 40,000 – 60,000 THB 60,000+ Prefer not to disclose Accommodation Preference Private pool villa Ocean/sea-view suite Garden or nature view Best available within my program Will you be travelling: Alone As a couple With friends With family Structure vs FlexibilityWhich do you prefer? Fully structured daily programme A balance of structure and free time Mostly free time with selected sessions Completely tailor-made PersonalisationWould you like a standard retreat recommendation or a fully tailor-made program? Recommend the best existing AYURAH retreat for me Design a fully personalised retreat for me Not sure – please advise Dietary Preference Plant-based Pescatarian Mediterranean Ayurvedic-inspired No specific preference Другое Food allergies or sensitivitiesIs there anything else you would like our medical-wellness team to know? Согласие* I consent to being contacted by the AYURAH Wellness team for personalised retreat consultation.Согласие* I understand that this assessment does not replace medical diagnosis.Согласие* Я принимаю политику конфиденциальности и использования файлов cookie Aleenta